Επιδημιολογία του Σακχαρώδους Διαβήτη
- Παγκοσμίως 194 εκατομμύρια ασθενείς
- ΗΠΑ: 18.2 εκατομμύρια (18% των ανθρώπων > 65 ετών)
- 40% των ενηλίκων 40-74 ετών στις ΗΠΑ έχουν υψηλά επίπεδα γλυκόζης
- Ετήσιο κόστος 2002: 132 δις δολλάρια
Διαβητική Νευροπάθεια
- Η διαβητική νευροπάθεια αποτελεί την πλέον συχνή επιπλοκή του ΣΔ [1-4]
- Ο πλέον συχνός τύπος νευροπάθειας στις ανεπτυγμένες χώρες
- Είναι υπεύθυνη για περισσότερες εισαγωγές σε νοσοκομείο από ότι όλες οι άλλες επιπλοκές του ΣΔ, και ευθύνεται για το 50-75% των μη τραυματικών ακρωτηριασμών
- Εμφανίζεται τόσο στον διαβήτη τύπου Ι όσο και στον τύπου ΙΙ [5]
- Η βασική επιπλοκή της διαβητικής νευροπάθειας είναι τα έλκη των άκρων ποδών, που αποτελούν πρόδρομη κατάσταση της γάγγραινας και του ακρωτηριασμού [6]
Η νευροπάθεια αυξάνει τον κίνδυνο ακρωτηριασμού
- 1.7 φορές, συνολικά
- 36 φορές σε ασθενείς με ιστορικό ελκών κάτω άκρων
- στις ΗΠΑ 85000 ακρωτηριαμοί ανά έτος, για 87% των οποίων κύρια αιτία αποτελεί η διαβητική νευροπάθεια
Παθοφυσιολογία
- Μικροαγγειοπάθεια
- Οξειδωτικό stress
- Αυτοάνοση προσβολή των νεύρων
- Απώλεια νευροτροφισμού
- Μεταβολικά γεγονότα που σχετίζονται:
- Υπεργλυκαιμία
- Συσσώρευση πολυολών, AGEs
- Ανεπάρκεια αντιοξειδωτικών μηχανισμών
- Λιπαρά οξέα
Παθοφυσιολογία
- Όχι μία ομοιογενής διαταραχή, αλλά ετερογενής ομάδα διαταραχών που περιλαμβάνουν το σωματικό και αυτόνομο νευρικό σύστημα
- Η νευροπάθεια μπορεί να είναι εστιακή ή διάχυτη, κεντρομελική ή περιφερική, μικρών ινών, μεγάλων ινών, αυτόνομη
- Περιλαμβάνονται οι νευροπάθειες από παγίδευση, που εμφανίζονται στο 30% των διαβητικών ασθενών
- Οι κεντρομελικές νευροπάθειες είναι χρόνιες φλεγμονώδεις απομυελινωτικές. Είναι 11 φορές πιο συχνές σε διαβητικούς και απαντούν σε IVIG/ανοσοκατασταλτικά
- 1/3 των ασθενών που ρυθμίζουν καλά τον ΣΔ εμφανίζουν νευροπάθεια, σε σχέση με αυτούς που δεν τον ρυθμίζουν καλά
Νευροπαθητικός Πόνος
- Τα επώδυνα ερεθίσματα μεταφέρονται μέσω των (γρήγορων) Α-δ και Α-β ινών και των (αργών) ινών C
- Οι Α-δ είναι μεγάλες, εμμύελες, ταχείες (6-30 m/s), που διαμεσολαβούν την επικριτική αφή, την ιδιοδεκτική αισθητικότητα και την παλαισθησία
- Είναι υπεύθυνες για τον οξύ –πρωτοπαθή- πόνο
- Οι ίνες C είναι μικρές, αμύελες, αργές (0.5 – 2 m/s) ίνες, που διαμεσολαβούν την αίσθηση του πόνου και της θερμοκρασίας
- Μεταφέρουν τον αδρό, «βαθύ», όχι σαφώς εντοπιζόμενο πόνο
Τύποι διαβητικής νευροπάθειας
- Εστιακές (Μονονευρίτιδες / εκ παγίδευσης)
- Διάχυτες (κεντρομελικές / περιφερικές)
- Μικρών ινών (+αυτόνομη) / Μεγάλων ινών
Μονονευρίτιδες
- Συνήθως οξείας έναρξης- διαρκούν εβδομάδες
- Αγγειακής αιτιολογίας (συσσώρευση αιμοπεταλίων στους διαβητικούς και αυξημένη πηκτικότητα – ινωδογόνο/PAI-1)
- Κρανιακά νεύρα: κοινό κινητικό (III), τροχιλιακό (IV), απαγωγό (VI)
- Περιφερικά νεύρα: μέσο, ωλένιο, κοινό περονιαίο, οπίσθιο κνημιαίο (έσω και έξω πελματιαία νεύρα)
- Πόνος και αδυναμία κατανομής των αντιστοίχων νεύρων
- Ίδια νεύρα με τις νευροπάθειας από παγίδευση (π.χ. σύνδρομο καρπιαίου σωλήνος)
- Νευροπάθειες από παγίδευση: χρόνια, προοδευτική εξέλιξη
- Μονονευρίτιδες: οξεία έναρξη
Περιφερική Συμμετρική Πολυνευροπάθεια
- Η πιο συχνή μορφή στον ΣΔ
- Διαταραχές αισθητικότητας στα χέρια και στα πόδια (πόνος-δυσαισθησίες-υπαισθησία)
- Αδυναμία στα άκρα πόδια. Σε βαρείες μορφές και στα χέρια
- Έλκη στα πόδια
Κεντρομελική πολυνευροπάθεια (διαβητική μυατροφία)
- Άρρενες>Θήλεα, Μεσήλικες προς ηλικιωμένοι, συνήθως ετερόπλευρη
- Έναρξη με ένονο, επίμονο, βαθύ πόνο στα άνω (ώμος, βραχίονας) ή κάτω (γλουτός, μηρός) άκρα
- Προοδευτική ατροφία των αντίστοιχων μυών
- δ/δ: πολυνευροπάθειες
- απομυελινωτικού τύπου
- Στα πλαίσια αγγειίτιδος
- Στα πλάισια μονοκλωνικής γαμοπάθειας
- Ριζιτικές βλάβες
- Νόσος κινητικού νευρώνα
Διαβητική μυατροφία
- Φτωχή πρόγνωση
- Υποστηρικτική θεραπεία
Διαβητική Αυτόνομη Νευροπάθεια (ΔΑΝ)
- Από τις πλέον συχνές επιπλοκές του ΣΔ
- Επηρεάζει το καρδιαγγειακό, γαστρεντερικό, ουροποιογενητικό
- Επιβαρρύνει μεταβολικά τη ρύθμιση του ΣΔ
- Αυξάνει εντός 5ετίας 300% τη νοσηρότητα του ΣΔ
- Αυξάνει εντός 5ετίας 300% τη θνητότητα των διαβητικών
- Καρδια:
- Μειωμένη μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού
- Ταχυκαρδία σε ηρεμία
- Μειωμένη αντοχή στην άσκηση
- Ανώμαλη ημερήσια ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης (ορθοστατική υπόταση)
- Γαστρεντερικό:
- Συχνότερη η δυσκοιλιότητα, λιγότερο συχνή η διάρροια
- Γαστροπάρεση: φούσκωμα, ναυτία, έμμετος, πρώιμος κορεσμός (πολλά μικρά γεύματα)
- Ουροποιογεννητικό:
- Υποτονία της κύστης, ατελής κένωση της κύστης
- Ακράτεια εξ υπερπληρώσεως
- Στυτική δυσλειτουργία (απώλεια πρωϊνών στύσεων)
Διάγνωση διαβητικής νευροπάθειας
- Ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος:
- Ταχύτητες αγωγής/ύψη δυναμικών
- Ποσοτικός έλεγχος θερμού/ψυχρού, παλαισθησίας (LEPs)
- Ποσοτικός έλεγχος αυτονόμου (SSR, HRV, Tilt Test)
- Μικρονευρογραφία (ερευνητική μέθοδος) – ποσοτικός έλεγχος των ινών Αδ και C
- Βιοψία δέρματος
- Μειωμένη πυκνότητα νευρικών απολήξεων
Ηλεκτρομυογράφημα – Ταχύτητες Αγωγής
- Αξονικού τύπου αισθητικοκινητική πολυνευροπάθεια, με επικράτηση στα κάτω άκρα
- Χαμηλά ύψη αισθητικών και αργότερα σύνθετων μυϊκών δυναμικών
- Οριακά χαμηλές αισθητικές και κινητικές ταχύτητες αγωγής (36-40m/sec)
- Αν η νευροπαθεια έχει μεικτούς χαρακτήρες (αξονική + απομυελινωτική) τότε δεν είναι αμιγώς διαβητική
Θεραπεία
- Πρόληψη! – Ρύθμιση ΣΔ:
- Συστηματική άσκηση
- Διατήρηση ιδανικού βάρους σώματος
- Ρύθμιση επιπέδων γλυκόζης
- Προστασία από τραυματισμούς:
- Καθημερινός έλεγχος ποδιών-υποδημάτων
- Προσοχή στο υπερβολικό ψύχος-ζέστη
- Φαρμακευτική αντιμετώπιση
Θεραπεία
- Συμπτωματική αντιμετώπιση του άλγους και των δυσαισθησιών: αντιεπιληπτικά, αντικαταθλιπτικά, Τοπική εφαρμογή καπσαϊσίνης, Οπιούχα αναλγητικά (σε τελικό στάδιο)
- Alpha-lipoic acid
- Αναστολείς της ρεδουκτάσης της άλδοζης (π.χ. Renalrestart). Αλλά ανεπαρκή στοιχεία ως προς την αποτελεσματικότητα
Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά
- Π.χ. Αμιτρυπτιλίνη (Saroten-Selminal)
- Ανεπιθύμητες ενέργειες: ξηροστομία, υπνηλία, κατακράτηση ούρων, θάμβος οράσεως, ορθοστατική υπόταση, καρδιακές αρρυθμίες (κυρίως block)
- Προσοχή: γλαύκωμα κλειστής γωνίας, υπερτροφία προστάτη
- Έναρξη με χαμηλή δόση – αργή άυξηση
- Π.χ. Saroten – Selminal 10mg το βράδι με προοδευτική αύξηση έως 75mg x 2
Duloxetine (Cymbalta)
- SNRI
- Μέτρια μείωση του άλγους
- Ανεπιθύμητες ενέργειες: ναυτία, σεξουαλική δυσλειτουργία, ζάλη, υπνηλία, κόπωση, δυσκοιλιότητα, ξηροστομία
- Παρακολούθηση ηπατικών
- Πιο ασφαλές από τα τρικυκλικά σε ηλικιωμένους και καρδιοπαθής
- 60mg/ημέρα (έως 120mg)
Αντιεπιληπτικά
- Gabapentin (Neurontin, 300mg x3 έως 3600mg/ημέρα)
- Pregabalin (Lyrica 75mg x2 έως 600mg/ημέρα)
- Caramazepine (Tegretol 200mgx2 έως 1600mg/ημέρα)
- Topiramate (Topamac 25mgx2 έως 400mg/ημέρα)
- Παρόμοια αποτελεσματικότητα μεταξύ των αντιεπιληπτικών
- Παρόμοια αποτελεσματικότητα με τα τρικυκλικά
Alpha-lipoic acid
- Αντιοξειδωτικό
- 300 έως 600 mg / ημέρα
- Tab Nevralip retard 600 mg 1×1
- Alpha lipoic acid (Solgar, Nature’s Plus) 250 mg x 2
- Ηπιες ανεπιθύμητες ενέργειες (γαστρεντερικά ενοχλήματα)
- Συμπλήρωμα διατροφής – όχι πλήρως χαρακτηρισμένο προφίλ ασφαλείας
- Εκτενείς κλινικές μελέτες (NATHAN 1 trial – 4 χρόνια)
Capsaicin
- Τοπική εφαρμογή
- Το ενεργό συστατικό στις καυτερές πιπεριές
- Διεγείρει επιλεκτικά τις ίνες C και προκαλεί έκκριση ουσίας P
- Παρατεταμμένη χρήση προκαλεί εξάνλτηση των αποθεμάτων ουσίας P
- Μειώνει τη μεταβολή αλγεινών ερεθισμάτων προς τα ανώτερα κέντρα
Σύνοψη
- Πολλαπλοί τύπου προσβολής νεύρων: Μονονευρίτιδες, νευροπάθειες από παγίδευση, περιφερική συμμετρική πολυνευροπάθεια, διαβητική μυατροφία
- Νευροπάθεια σε διαβητικό άρρωστο δεν είναι απαραίτητα διαβητική (!) – μεικτοί τύποι
- ΗΜΓ-ΑΤΑ-ΚΤΑ: να γνωρίζετε καλά τον νευροφυσιολόγο σας
- Συμπτωματική αντιμετώπιση: αντιεπιληπτικά, αντικαταθλιπτικά, αναλγητικά
- Αιτιολογική αντιμετώπιση: alpha lipoic acid
Αναφορές
- Vinik AI, Holland MT, Le Beau JM, et al. Diabetic neuropathies. Diabetes Care. 1992;15:1926- 1975.
- Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF, Williams DR, Sonksen PH. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia. 1993;36:150-154.
- Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology. 1993;43:817-824.
- Tesfaye S, Stevens LK, Stephenson JM, et al. Prevalence of diabetic peripheral neuropathy and its relation to glycaemic control and potential risk factors: the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabetologia. 1996;39:1377-1384.
- Partanen J, Niskanen L, Lehtinen J, Mervaala E, Siitonen O, Uusitupa M. Natural history of peripheral neuropathy in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1995;333:89-94.
- Adler AI, Boyko EJ, Ahroni JH, Smith DG. Lower-extremity amputation in diabetes. The independent effects of peripheral vascular disease, sensory neuropathy, and foot ulcers. Diabetes Care. 1999;22:1029-1035.