Διαβητική Νευροπάθεια – Αυτόνομη Νευροπάθεια: Σημειώσεις από την ομιλία μας στο 4ο Πανελλήνιο Κλινικό Φροντιστήριο Ενδοκρινολογικών Παθήσεων


Επιδημιολογία του Σακχαρώδους Διαβήτη

  • Παγκοσμίως 194 εκατομμύρια ασθενείς
  • ΗΠΑ: 18.2 εκατομμύρια (18% των ανθρώπων > 65 ετών)
  • 40% των ενηλίκων 40-74 ετών στις ΗΠΑ έχουν υψηλά επίπεδα γλυκόζης
  • Ετήσιο κόστος 2002: 132 δις δολλάρια

Διαβητική Νευροπάθεια

  • Η διαβητική νευροπάθεια αποτελεί την πλέον συχνή επιπλοκή του ΣΔ [1-4]
  • Ο πλέον συχνός τύπος νευροπάθειας στις ανεπτυγμένες χώρες
  • Είναι υπεύθυνη για περισσότερες εισαγωγές σε νοσοκομείο από ότι όλες οι άλλες επιπλοκές του ΣΔ, και ευθύνεται για το 50-75% των μη τραυματικών ακρωτηριασμών
  • Εμφανίζεται τόσο στον διαβήτη τύπου Ι όσο και στον τύπου ΙΙ [5]
  • Η βασική επιπλοκή της διαβητικής νευροπάθειας είναι τα έλκη των άκρων ποδών, που αποτελούν πρόδρομη κατάσταση της γάγγραινας και του ακρωτηριασμού [6]

Η νευροπάθεια αυξάνει τον κίνδυνο ακρωτηριασμού

  • 1.7 φορές, συνολικά
  • 36 φορές σε ασθενείς με ιστορικό ελκών κάτω άκρων
  • στις ΗΠΑ 85000 ακρωτηριαμοί ανά έτος, για 87% των οποίων κύρια αιτία αποτελεί η διαβητική νευροπάθεια

Παθοφυσιολογία

  • Μικροαγγειοπάθεια
  • Οξειδωτικό stress
  • Αυτοάνοση προσβολή των νεύρων
  • Απώλεια νευροτροφισμού
  • Μεταβολικά γεγονότα που σχετίζονται:
    • Υπεργλυκαιμία
    • Συσσώρευση πολυολών, AGEs
    • Ανεπάρκεια αντιοξειδωτικών μηχανισμών
    • Λιπαρά οξέα

Παθοφυσιολογία

  • Όχι μία ομοιογενής διαταραχή, αλλά ετερογενής ομάδα διαταραχών που περιλαμβάνουν το σωματικό και αυτόνομο νευρικό σύστημα
  • Η νευροπάθεια μπορεί να είναι εστιακή ή διάχυτη, κεντρομελική ή περιφερική, μικρών ινών, μεγάλων ινών, αυτόνομη
  • Περιλαμβάνονται οι νευροπάθειες από παγίδευση, που εμφανίζονται στο 30% των διαβητικών ασθενών
  • Οι κεντρομελικές νευροπάθειες είναι χρόνιες φλεγμονώδεις απομυελινωτικές. Είναι 11 φορές πιο συχνές σε διαβητικούς και απαντούν σε IVIG/ανοσοκατασταλτικά
  • 1/3 των ασθενών που ρυθμίζουν καλά τον ΣΔ εμφανίζουν νευροπάθεια, σε σχέση με αυτούς που δεν τον ρυθμίζουν καλά

Νευροπαθητικός Πόνος

  • Τα επώδυνα ερεθίσματα μεταφέρονται μέσω των (γρήγορων) Α-δ και Α-β ινών και των (αργών) ινών C
  • Οι Α-δ είναι μεγάλες, εμμύελες, ταχείες (6-30 m/s), που διαμεσολαβούν την επικριτική αφή, την ιδιοδεκτική αισθητικότητα και την παλαισθησία
  • Είναι υπεύθυνες για τον οξύ –πρωτοπαθή- πόνο
  • Οι ίνες C είναι μικρές, αμύελες, αργές (0.5 – 2 m/s) ίνες, που διαμεσολαβούν την αίσθηση του πόνου και της θερμοκρασίας
  • Μεταφέρουν τον αδρό, «βαθύ», όχι σαφώς εντοπιζόμενο πόνο

Τύποι διαβητικής νευροπάθειας

  • Εστιακές (Μονονευρίτιδες / εκ παγίδευσης)
  • Διάχυτες (κεντρομελικές / περιφερικές)
  • Μικρών ινών (+αυτόνομη) / Μεγάλων ινών

Μονονευρίτιδες

  • Συνήθως οξείας έναρξης- διαρκούν εβδομάδες
  • Αγγειακής αιτιολογίας (συσσώρευση αιμοπεταλίων στους διαβητικούς και αυξημένη πηκτικότητα – ινωδογόνο/PAI-1)
  • Κρανιακά νεύρα: κοινό κινητικό (III), τροχιλιακό (IV), απαγωγό (VI)
  • Περιφερικά νεύρα: μέσο, ωλένιο, κοινό περονιαίο, οπίσθιο κνημιαίο (έσω και έξω πελματιαία νεύρα)
  • Πόνος και αδυναμία κατανομής των αντιστοίχων νεύρων
  • Ίδια νεύρα με τις νευροπάθειας από παγίδευση (π.χ. σύνδρομο καρπιαίου σωλήνος)
  • Νευροπάθειες από παγίδευση: χρόνια, προοδευτική εξέλιξη
  • Μονονευρίτιδες: οξεία έναρξη

Περιφερική Συμμετρική Πολυνευροπάθεια

  • Η πιο συχνή μορφή στον ΣΔ
  • Διαταραχές αισθητικότητας στα χέρια και στα πόδια (πόνος-δυσαισθησίες-υπαισθησία)
  • Αδυναμία στα άκρα πόδια. Σε βαρείες μορφές και στα χέρια
  • Έλκη στα πόδια

Κεντρομελική πολυνευροπάθεια (διαβητική μυατροφία)

  • Άρρενες>Θήλεα, Μεσήλικες προς ηλικιωμένοι, συνήθως ετερόπλευρη
  • Έναρξη με ένονο, επίμονο, βαθύ πόνο στα άνω (ώμος, βραχίονας) ή κάτω (γλουτός, μηρός) άκρα
  • Προοδευτική ατροφία των αντίστοιχων μυών
  • δ/δ: πολυνευροπάθειες
    • απομυελινωτικού τύπου
    • Στα πλαίσια αγγειίτιδος
    • Στα πλάισια μονοκλωνικής γαμοπάθειας
  • Ριζιτικές βλάβες
  • Νόσος κινητικού νευρώνα

Διαβητική μυατροφία

  • Φτωχή πρόγνωση
  • Υποστηρικτική θεραπεία

Διαβητική Αυτόνομη Νευροπάθεια (ΔΑΝ)

  • Από τις πλέον συχνές επιπλοκές του ΣΔ
  • Επηρεάζει το καρδιαγγειακό, γαστρεντερικό, ουροποιογενητικό
  • Επιβαρρύνει μεταβολικά τη ρύθμιση του ΣΔ
  • Αυξάνει εντός 5ετίας 300% τη νοσηρότητα του ΣΔ
  • Αυξάνει εντός 5ετίας 300% τη θνητότητα των διαβητικών
  • Καρδια:
    • Μειωμένη μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού
    • Ταχυκαρδία σε ηρεμία
    • Μειωμένη αντοχή στην άσκηση
    • Ανώμαλη ημερήσια ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης (ορθοστατική υπόταση)
  • Γαστρεντερικό:
    • Συχνότερη η δυσκοιλιότητα, λιγότερο συχνή η διάρροια
    • Γαστροπάρεση: φούσκωμα, ναυτία, έμμετος, πρώιμος κορεσμός (πολλά μικρά γεύματα)
  • Ουροποιογεννητικό:
    • Υποτονία της κύστης, ατελής κένωση της κύστης
    • Ακράτεια εξ υπερπληρώσεως
    • Στυτική δυσλειτουργία (απώλεια πρωϊνών στύσεων)

Διάγνωση διαβητικής νευροπάθειας

  • Ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος:
    • Ταχύτητες αγωγής/ύψη δυναμικών
    • Ποσοτικός έλεγχος θερμού/ψυχρού, παλαισθησίας (LEPs)
    • Ποσοτικός έλεγχος αυτονόμου (SSR, HRV, Tilt Test)
  • Μικρονευρογραφία (ερευνητική μέθοδος) – ποσοτικός έλεγχος των ινών Αδ και C
  • Βιοψία δέρματος
    • Μειωμένη πυκνότητα νευρικών απολήξεων

Ηλεκτρομυογράφημα – Ταχύτητες Αγωγής

  • Αξονικού τύπου αισθητικοκινητική πολυνευροπάθεια, με επικράτηση στα κάτω άκρα
  • Χαμηλά ύψη αισθητικών και αργότερα σύνθετων μυϊκών δυναμικών
  • Οριακά χαμηλές αισθητικές και κινητικές ταχύτητες αγωγής (36-40m/sec)
  • Αν η νευροπαθεια έχει μεικτούς χαρακτήρες (αξονική + απομυελινωτική) τότε δεν είναι αμιγώς διαβητική

Θεραπεία

  • Πρόληψη! – Ρύθμιση ΣΔ:
    • Συστηματική άσκηση
    • Διατήρηση ιδανικού βάρους σώματος
    • Ρύθμιση επιπέδων γλυκόζης
  • Προστασία από τραυματισμούς:
    • Καθημερινός έλεγχος ποδιών-υποδημάτων
    • Προσοχή στο υπερβολικό ψύχος-ζέστη
    • Φαρμακευτική αντιμετώπιση

Θεραπεία

  • Συμπτωματική αντιμετώπιση του άλγους και των δυσαισθησιών: αντιεπιληπτικά, αντικαταθλιπτικά, Τοπική εφαρμογή καπσαϊσίνης, Οπιούχα αναλγητικά (σε τελικό στάδιο)
  • Alpha-lipoic acid
  • Αναστολείς της ρεδουκτάσης της άλδοζης (π.χ. Renalrestart). Αλλά ανεπαρκή στοιχεία ως προς την αποτελεσματικότητα

Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά

  • Π.χ. Αμιτρυπτιλίνη (Saroten-Selminal)
  • Ανεπιθύμητες ενέργειες: ξηροστομία, υπνηλία, κατακράτηση ούρων, θάμβος οράσεως, ορθοστατική υπόταση, καρδιακές αρρυθμίες (κυρίως block)
  • Προσοχή: γλαύκωμα κλειστής γωνίας, υπερτροφία προστάτη
  • Έναρξη με χαμηλή δόση – αργή άυξηση
  • Π.χ. Saroten – Selminal 10mg το βράδι με προοδευτική αύξηση έως 75mg x 2

Duloxetine (Cymbalta)

  • SNRI
  • Μέτρια μείωση του άλγους
  • Ανεπιθύμητες ενέργειες: ναυτία, σεξουαλική δυσλειτουργία, ζάλη, υπνηλία, κόπωση, δυσκοιλιότητα, ξηροστομία
  • Παρακολούθηση ηπατικών
  • Πιο ασφαλές από τα τρικυκλικά σε ηλικιωμένους και καρδιοπαθής
  • 60mg/ημέρα (έως 120mg)

Αντιεπιληπτικά

  • Gabapentin (Neurontin, 300mg x3 έως 3600mg/ημέρα)
  • Pregabalin (Lyrica 75mg x2 έως 600mg/ημέρα)
  • Caramazepine (Tegretol 200mgx2 έως 1600mg/ημέρα)
  • Topiramate (Topamac 25mgx2 έως 400mg/ημέρα)
  • Παρόμοια αποτελεσματικότητα μεταξύ των αντιεπιληπτικών
  • Παρόμοια αποτελεσματικότητα με τα τρικυκλικά

Alpha-lipoic acid

  • Αντιοξειδωτικό
  • 300 έως 600 mg / ημέρα
  • Tab Nevralip retard 600 mg 1×1
  • Alpha lipoic acid (Solgar, Nature’s Plus) 250 mg x 2
  • Ηπιες ανεπιθύμητες ενέργειες (γαστρεντερικά ενοχλήματα)
  • Συμπλήρωμα διατροφής – όχι πλήρως χαρακτηρισμένο προφίλ ασφαλείας
  • Εκτενείς κλινικές μελέτες (NATHAN 1 trial – 4 χρόνια)

Capsaicin

  • Τοπική εφαρμογή
  • Το ενεργό συστατικό στις καυτερές πιπεριές
  • Διεγείρει επιλεκτικά τις ίνες C και προκαλεί έκκριση ουσίας P
  • Παρατεταμμένη χρήση προκαλεί εξάνλτηση των αποθεμάτων ουσίας P
  • Μειώνει τη μεταβολή αλγεινών ερεθισμάτων προς τα ανώτερα κέντρα

Σύνοψη

  • Πολλαπλοί τύπου προσβολής νεύρων: Μονονευρίτιδες, νευροπάθειες από παγίδευση, περιφερική συμμετρική πολυνευροπάθεια, διαβητική μυατροφία
  • Νευροπάθεια σε διαβητικό άρρωστο δεν είναι απαραίτητα διαβητική (!) – μεικτοί τύποι
  • ΗΜΓ-ΑΤΑ-ΚΤΑ: να γνωρίζετε καλά τον νευροφυσιολόγο σας
  • Συμπτωματική αντιμετώπιση: αντιεπιληπτικά, αντικαταθλιπτικά, αναλγητικά
  • Αιτιολογική αντιμετώπιση: alpha lipoic acid

Αναφορές

  1. Vinik AI, Holland MT, Le Beau JM, et al. Diabetic neuropathies. Diabetes Care. 1992;15:1926- 1975.
  2. Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF, Williams DR, Sonksen PH. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia. 1993;36:150-154.
  3. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology. 1993;43:817-824.
  4. Tesfaye S, Stevens LK, Stephenson JM, et al. Prevalence of diabetic peripheral neuropathy and its relation to glycaemic control and potential risk factors: the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabetologia. 1996;39:1377-1384.
  5. Partanen J, Niskanen L, Lehtinen J, Mervaala E, Siitonen O, Uusitupa M. Natural history of peripheral neuropathy in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1995;333:89-94.
  6. Adler AI, Boyko EJ, Ahroni JH, Smith DG. Lower-extremity amputation in diabetes. The independent effects of peripheral vascular disease, sensory neuropathy, and foot ulcers. Diabetes Care. 1999;22:1029-1035.

 

Facebooktwittergoogle_plusredditpinterestlinkedinmail